Reintegro de gastos medicos por asistencia sanitaria urgente en el extranjero
Sí procede el reintegro de gastos médicos por la asistencia sanitaria prestada en el extranjero ante la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención (como es el caso de un ingreso hospitalario por un derrame pleural con lesión en la base del pulmón derecho que deriva 24 horas después en una intervención quirúrgica consistente toracoscopia laparoscópica), con el fin de evitar que la demora pueda perjudicar la supervivencia del enfermo, que se encuentra imposibilitado de acudir al servicio médico asignado. TSJ Galicia 19-1-17, EDJ 8247
La cuestión a resolver consiste en determinar si procede el reintegro de gastos médicos, que fue denegado por el correspondiente servicio público de salud, en un supuesto en que la asegurada, encontrándose en la ciudad de México , tuvo que ser ingresada por urgencias en un hospital de la mencionada ciudad por un cuadro de evolución caracterizado por ataque al estado general, astenia, adinamia, fiebre hasta 39º, disnea progresiva y dolor tipo pléurico. Se diagnosticó derrame pleural derecho más una lesión en la base del pulmón derecho que parecía corresponder a un absceso pulmonar vs una lesión tumoral. Tratada con antibióticos, en las 24 horas siguientes se presentó empeoramiento del derrame pleural y en la disnea, procediéndose entonces a realizar una intervención quirúrgica consistente toracoscopia laparoscópica, permaneciendo ingresada hasta que le fue concedida el alta.
Para el tribunal, a la vista de las circunstancias expuestas, concurre en este caso el requisito de urgencia vital , que exige la normativa, por lo que -del mismo modo que en la sentencia de instancia- se acoge favorablemente el reintegro de gastos médicos solicitado. A este respecto, debe recordarse, como reitera la doctrina jurisprudencial, que el concepto de urgencia vital no se refiere únicamente al peligro de muerte inminente sino que incluye también la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona (TS 4-7-07, EDJ 135877; TS 20-10-03, EDJ 187309). Por otra parte, la doctrina jurisprudencial ha declarado que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado» (TS 25-10-99, EDJ 2600). Deben asimilarse a tales supuestos aquellos otros en los que -mediando la referida urgencia, entendida en los términos amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones sanitarias (las llamadas «listas de espera»).
En tales circunstancias, debe recordarse asimismo que en España la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social, cualquiera que sea el lugar donde se encuentren, cuando se trate de supuestos que exijan atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario (TS 13-7-10, EDJ 246776; TS 4-3-10, EDJ 62118). Y ese peligro existía tanto por la urgencia de la atención como por el hecho de que esa urgencia determinó la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un cuadro clínico que requería una inmediata atención, con el fin de evitar que la demora pudiera perjudicar la supervivencia del enfermo, que se encontraba imposibilitado de acudir al servicio médico asignado». Consecuentemente, concurriendo los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para dar lugar al reintegro, procede desestimar el recurso y confirmar íntegramente sentencia impugnada.
Fuente lefebvre
